Die ärztliche Präsenz am Notfallort nimmt im Gesamtkonzept unseres akutmedizinischen Versorgungssystems eine feste Schlüsselstellung ein. Als Organisationsform der präklinischen Notfallversorgung hat sich der in den Rettungsdienst integrierte Notarztdienst etabliert. Notfallmedizin beschränkt sich dabei längst nicht mehr auf die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen. Die dazu notwendigen Maßnahmen - sie stellen mittlerweile hochgradig standardisierte Handlungsabläufe dar- bilden zwar nach wie vor die Basis notfallmedizinischen Handelns. Die Rechtfertigung für ärztliche Präsenz am Notfallort ergibt sich jedoch vor allem aus der Tatsache, daß bereits hier medizinische Entscheidungen von großer Tragweite nötig sind. Die Weichen für den weiteren Ablauf der Behandlung müssen gestellt werden, situationsadaptiere und differenzierte Therapiemaßnahmen verbessern die Prognose, und schließlich muß eine therapeutische Kontinuität bis zur definitiven klinischen Versorgung sichergestellt werden. Der Notarzt muß also neben praktischen Fertigkeiten, diagnostischen und organisatorischen Fähigkeiten über detailliertes Wissen und die klinischen Behandlungsstrategien von Akutkrankheiten verfügen.

Die Ursprünge des Rettungsdienstes lassen sich bis zu den Napoleonischen Kriegen zurückverfolgen: Schwerverwundete Soldaten wurden auf Pferdewagen geladen und an den Rand des Schlachtfeldes zur chirurgischen Versorgung transportiert. Aus diesen einfachen Anfängen gingen die militärischen Sanitätsdienste mit einem System von speziell ausgebildeten Soldaten, Verbandsplätzen und Lazaretten hervor. Das Konzept der modernen Luftrettung mit Rettungshubschraubern ist ebenfalls militärischer Herkunft: Helikopter flogen im Vietnamkrieg ALS-Teams (ALS: Advanced Life Support) schnell zu den Verwundeten. Die ALS-Teams führten während des Rückflugs zu den operationsbereiten Lazaretten die Maßnahmen der Erstversorgung und der Sicherung der Vitalfunktionen durch. Die Sterblichkeit der Verwundeten im Vietnamkrieg konnte durch die Einrichtung eines konsequenten Rettungssystems, das sich vom Kampfgebiet bis zum operativ spezialisierten Feldlazarett erstreckte unter Einbeziehung eines schnellen Transportmittels in die Versorgungskette gegenüber der des Zweiten Weltkriegs von 5,8% auf 1,7% gesenkt werden. In dieser Konzeption kam erstmals ein Teil der bis dato der Klinik vorbehaltenen medizinischen Maßnahmen in der vorstationären Phase zur Anwendung. Zivile, in der Regel an ein Hospital gebundene Ambulanzdienste, die lediglich eine Transportfunktion ausübten nahmen in den sechziger Jahren des 19. Jahrhunderts in New York ihre Tätigkeit auf. Erst Mitte der dreißiger Jahre wurde in Europa die Forderung erhoben, daß der Arzt zum Schwerkranken kommen solle und nicht umgekehrt. In der historischen Entwicklung des Rettungsdienstes erscheint es bemerkenswert daß in erster Linie der verletzte oder schwerverletzte Patient im Zentrum der Bemühungen um eine vorstationäre Versorgung stand. In den USA geht die Einrichtung von EMS (Emergency Medical System) auf die Aktivität der National Highway Traffic Safety Administration zurück. In Deutschland führte interessanterweise das Engagement eines Automobilclubs zur Stationierung des ersten Rettungstransporthubschraubers (München 1970) zur Rettung von Opfern von Verkehrsunfällen

In der Tat profitieren jedoch von einem Rettungsdienst in erster Linie nicht Patienten mit Verletzungen. So werden Notärzte in etwa 70% der Fälle zu Patienten gerufen, die ein internistisches, ein neurologisches oder ein anderes, nichtchirurgisches Problem aufweisen. Die verbleibenden 30% verteilen sich auf Patienten mit akuten chirurgischen Erkrankungen, wobei die schwerverletzten Patienten mit etwa 5-10% eine eher kleine Gruppe darstellen. Erst mit den verbesserten Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit einem akuten Herzinfarkt erlangte die Innere Medizin in der vorstationären Versorgung in den letzten Jahren zahlenmäßig eine zunehmende Bedeutung

Die Sicherstellung eines flächendeckenden Rettungsdienstes gehört nach allgemeiner Auffassung zu den grundsätzlichen Aufgaben des Staates, die er im Rahmen der Gesundheitsvorsorge für seine Bürger wahrnimmt. In verwaltungstechnischer und gesetzgeberischer Hinsicht zählt die Einrichtung eines Rettungsdienstes als Aufgabe der allgemeinen Abwehr von Gehfahren und als Bestandteil der Gesundheitsfürsorge zu den Obliegenheiten der einzelnen Bundesländer.
Als erstes Bundesland hat Bayern im Jahr 1973 ein solches Gesetz (BayRDG) geschaffen und am 1. lanuar 1974 in Kraft gesetzt. Es diente in der Folge als Vorbild für ein vom „Bund-Länder-Ausschuß Rettungswesen" erarbeitetes Mustergesetz, welches dann die Grundlage für eine analoge Gesetzgebung in allen deutschen Bundesländern bildete. Dabei wurde der Gesetzgeber von der Überlegung geleitet, daß der Staat den Rettungsdienst nicht selbst durchführen soll. Vielmehr wird diese Aufgabe den bestehenden freigemeinnützigen Hilfsorganisationen - dies ist überwiegend im Süden Deutschlands der Fall - oder Berufsfeuerwehren übertragen. Ein weiterer, wichtiger Inhalt der RDG besteht in der Regelung der Finanzierung des Rettungsdienstes. Die RDG der einzelnen Bundesländer unterscheiden sich in den wesentlichen Teilen nicht voneinander. Der günstige Effekt der RDG war über nahezu ein Jahrzehnt zu spüren. Die Hauptwirkungen waren die flächendeckende Einrichtung eines Rettungsdienstes mit der Sicherstellung bestimmter Hilfsfristen durch die Bereitstellung der technisch-logistischen Grundlagen. Im Endeffekt regeln diese ihrer Natur nach organisatorisch ausgerichteten Gesetze die Teilnahme der vormals unkoordiniert tätigen, freigemeinnützigen Hilfsorganisationen am Rettungsdienst

Die medizinische Versorgung eines akut erkrankten oder verletzten Patienten erfolgt in fünf Abschnitten:
1. Versorgung durch medizinische Laien, Phase der Alarmierung des Rettungsdienstes,
2. Vorstationäre Versorgung durch den Rettungsdienst (Rettungsassistenten, Notärzte), Transport in die Klinik,
3. Klinische Erstversorgung (Notaufnahme, Diagnostik, sofortige konservative oder operative Behandlung),
4. Operative und/oder intensivmedizinische Weiterbehandlung, Übernahme auf eine Allgemeinstation und
5. Rehabilitation zur Reintegration in das berufliche und soziale Umfeld.
Die genannten fünf Abschnitte zeigen das Gesamtsystem Akutmedizin einschließlich der Rehabilitation. Diesem sind noch weitere wichtige Aufgaben zuzuordnen. wie z.B. die Qualitätssicherung und Kosten Nutzen Analyse. Die diesem Systemzugehörigen Maßnahmen und Einrichtungen (Sofortmaßnahmen am Notfallort Notrufmeldesystem, Rettungsdienst und Krankenhausversorgung) werden als Rettungskette bezeichnet.
Notfallpatienten sind Patienten, die akut lebensbedrohlich erkrankt oder verletzt sind oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten. Diese Notfälle sind naturgemäß örtlich und zeitlich nicht planbare und nach Art und Umfang nicht vorhersehbare Ereignisse. Bei der Rettung und erfolgreichen Behandlung von Notfallpatienten spielt zudem der Faktor Zeit eine entscheidende Rolle. Diese Umstände machen einen hohen „Organisationsgrad" des Rettungsdienstes erforderlich. Im Gesamtkonzept eines akutmedizinischen Versorgungssystems nimmt der Rettungsdienst deshalb eine Schlüsselstellung ein. In einem solchen Konzept beschränken sich die notfallmedizinischen Aufgaben nicht nur auf die Aufrechterhaltung von lebenswichtigen Körperfunktionen, sondern es werden in der Phase der vorstationären Versorgung spezielle Therapiemaßnahmen eingeleitet und fortgeführt, die bislang dem Krankenhaus vorbehalten waren. Zudem werden in dieser Phase die Weichen für den weiteren Ablauf der Behandlung gestellt und deren Kontinuität bis zur Aufnahme in einer Klinik gesichert. Als wesentlicher Teil dieses Systems hat der Rettungsdienst die Aufgabe, die für die vorstationäre Versorgung sowie für den Transport des Patienten erforderliche Logistik innerhalb definierter Hilfsfristen bereitzustellen. Dazu zählen Koordinationszentren mit entsprechenden kommunikationstechnischen Einrichtungen und die Vorhaltung von verschiedenen, zweckmäßig ausgestatteten Rettungsmitteln mit dem zugehörigen medizinischen Personal. Die Bereitstellung eines notfallmedizinischen Versorungssystems erfordert das Zusammenwirken verschiedener voneinander unabhängiger Organisationen. Hierzu gehören Behörden, Hilfsorganisationen, Ambulanzdienste und Krankenhäuser. Innerhalb des Systems besteht zwischen den einzelnen Komponenten eine wechselseitige Abhängigkeit, so daß für dessen sinnvolles Funktionieren eine sorgfältige Planung, eine Standardisierung und eine gegensenseitige Abstimmung unabdingbare Voraussetzungen sind. Grundsätzlich existieren mehrere Möglichkeiten, die Einzelkomponenten eines notfallmedizinischen Versorgungssystemes zu koordinieren:
1. Man verzichtet auf eine Koordination. Im Ergebnis wird man ein chaotisches Neben- und Gegeneinander von Hilfsorganisationen, Ambulanzdiensten etc. vorfinden.
2. Man baut auf das Prinzip der Freiwilligkeit. Dabei ist man jedoch auf den guten Willen aller Beteiligten angewiesen. Die Verantwortlichkeit läßt sich nicht zuordnen.
3. Eine definierte Institution wird mit der Koordination des Rettungsdienstes betraut.
Bei dieser Institution kann es sich um eine staatliche Einrichtung oder um eine kommunale Dienststelle handeln.

In der Bundesrepublik Deutschland hat man eine Variante des dritten Wegs beschritten. In Abhängigkeit von den regionalen Gegebenheiten haben die einzelnen Bundesländer Rettungsdienstbereiche festgelegt. Diese umfassen in der Regel das Gebiet von mehreren Landkreisen bzw. das Areal eines Ballungsraums. Die Landkreise und kreisfreien Gemeinden eines solchen Bereichs bilden einen Rettungszweckverband, den eigentlichen Träger und das verwaltungstechnische Organ des Rettungsdienstes. Der Rettungzweckverband ist in der Regel kommunalen Behörden, wie z. B. Landratsämtern oder Kreisverwaltungsreferaten zugeordnet. Die Landkreis und kreisfreien Gemeinden nehmen die Aufgabe des Rettungsdienstes im übertragenen Wirkungskreis, also in staatlichem Auftrag, wahr. Daraus ergibt sich in juristischer Hinsicht eine Trennung von Rettungsdienst und Krankenhaus, da die Pflicht zum Unterhalt von Krankenhäusern zum eigenen Wirkungskreis der Kommunen gehört, obwohl aus medizinischer Sicht präklinische und klinische Akuttherapie eine Einheit darstellen. Die tatsächliche Durchführung des Rettungsdienstes wird von den Rettungszweckverbänden kraft der RDG den freigemeinnützigen Hilfsorganisationen, kommunalen Dienststellen wie Berufsfeuerwehren oder neuerdings auch privaten Ambulanzdiensten bzw. Krankentransportunternehmen übertragen. Das Rechtsverhältnis zwischen dem Rettungszweckverband und der beauftragten Organisation wird durch den Abschluß
öffentlich-rechtlicher Verträge geregelt. Innerhalb eines Rettungsdienstbereichs werden vom jeweils zuständigen Rettungszweckverband nach den Kriterien der Wirtschaftlichkeit und unter Beachtung der Zugriffszeit Rettungswachen eingerichtet. Als Zugriffszeit wird dabei die Fahrtzeit des Rettungsmittels zum Notfallort bezeichnet. In Bayern ist die Fahrzeit von einer Rettungswache zu einem an einer Straße liegenden Notfallort auf höchstens 12, in Ausnahmefällen auf 15 Minuten festgelegt. Die Rettungswachen halten in entsprechenden Gebäuden und Räumlichkeiten die erforderlichen Rettungsmittel (Rettungstransportwagen [RTW], Notarztwagen [NAW] etc.) mit dem zugehörigen Personal (Rettungssanitäter, Rettungsassistenten) sowie Einrichtungen und Vorräte zur Ver- und Entstorgung bereit. Rettungswachen sind in der Regel ständig einsatzbereit Die Koordination innerhalb des Rettungsdienstbereichs obliegt der Rettungsleitstelle. Sie bildet die Nachrichten - und Einsatzzentrale des Rettungsdienstbereichs. Sie ist demzufolge mit kommunikationstechnischen Einrichtungen ausgestattet, um Notrufe entgegenzunehmen und die Rettungsmittel zu dirigieren. Die Rettungsleitstelle Nürnberg kann über die Notrufnummer19222 alarmiert werden. Sie ist den Durchführenden des Rettungsdienstes gegenüber in einsatztaktischer Hinsicht weisungsbefugt, außer gegenüber am Rettungsdienst beteiligten Notärzten. Zu den Obliegenheiten der Rettungsleitstellen zählt die Sicherstellung der ständigen Einsatzbereitschaft der Rettungswachen mit den zugeordneten Rettungsmitteln. Die Leitstellen treffen in Abhängigkeit vom sogenannten Meldebild, also dem Inhalt einer Notrufmeldung, die Entscheidung über die Art des Rettungsmittels. Grundsätzlich ist dabei das dem Notfallort am nächsten stehende, geeignete Rettungsmittel einzusetzen. Der Rettungsdienst verfügt als mobile Basis über verschiedene bodengebundene, fliegende oder schwimmende Rettungsmittel. Diese dienen zum einen als schnelle Zubringer von qualifiziertem Personal des Rettungsdienstes (Rettungsassistenten, Notärzte). Darüber hinaus wird neben dem Personal eine zweckmäßige medizintechnische Ausrüstung an den Notfallort verbracht. In gewissem Umfang bieten die Rettungsmittel aucheine räumliche Kapazität für die Durchführung von notfallmedizinischen Maßnahmen an. Die Rettungsmittel dienen zudem dem Transport der Notfallpatienten in eine Klinik. Als Rettungsmittel stehen in der Hauptsache zur Verfügung.
1. Rettungstransportwagen (RTW)
2. Notarztwagen (NAW)
3. Notarzteinsatzfahrzeuge (NEF)
4. Rettungstransporthubschrauber (KTH)
In bestimmten Gebieten wird diese Gruppe von Fahrzeugen bzw. Lultfahrzeugen durch spezielle Rettungsmittel ergänzt: So z. B. für die Wasserrettung bzw. die Rettung aus Seenot durch Motorboote und Seenotrettungskreuzer und für die Bergrettung durch mit Seilwinden ausgerüstete RTH. Im Falle der Not können auch Krankentransportwagen (KTW) im Rettungsdienst eingesetzt werden. Den Einzelheiten der fahrzeugtechnischen und medizinischtechnischen Ausstattung der
verschiedenen Rettungsmittel liegen Normen zugrunde. Es handelt sich dabei um die DIN 13230, DIN 75079 und die DIN 75080. Diese Vorschriften genügen allerdings nur minimalen Anforderungen und geben im allgemeinen nicht den als erforderlich angesehenen Stand der medizinischen Technik wieder. Sie werden in einem siebenjährigen Turnus überarbeitet. Auf diesen Vorschriften fußt zudem die Finanzierung der Rettungsmittel und ihrer Ausstattung.

KTW werden mit medizinischem Assistenzpersonal, den Rettungsassistenten besetzt. Nach einer umfangreichen, gesetzlich geregelten Ausbildung (1200 Stunden theoretische Ausbildung im Vollzeitunterricht, 1600 Stunden praktische Ausbildung) und einer staatlichen Prüfung sind die medizinischen Möglichkeiten der Rettungsassistenten gleichwohl eingeschränk, da die Durchführung heilkundlicher Maßnahmen grundsätzlich der Erlaubnis bedarf, wenn sie nicht von einem Arzt vorgenommen werden (Heilpraktikergesetz). So dürfen die Rettungsassistenten z. B. die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (Legen einer Infusionskanüle, Intubation, Defibrillation) nur im Rahmen einer sogenannten Notkompetenz, das heißt bei Nichtverfügbarkeit eines Notarztes durchführen. Dabei ist die Ausübung der Notkompetenz an den rechtfertigenden Notstand im Sinne des Strafgesetzbuches gebunden. Dies bedeutet, daß in einem Notfall die Versorgung des lebensbedrohlich erkrankten oder verletzten Patienten Vorrang hat vor der Beachtung des Heilpraktikergesetzes . Voraussetzung ist dabei die Nichtverfügbarkeit eines Notarztes. Grundsätzlich muß der Rettungsassistent die Leitstelle benachrichtigen, um ärztliche Hilfe anzufordern. Zudem muß er die Tätigkeit auf diejenigen beschränken, die unabweisbar erforderlich sind, und die fachliche Qualifikation zur Durchführung dieser Maßnahmen aufweisen Ein wesentlicher Teil der Leistungen des Rettungsdienstes wird im übrigen mit ehrenamtlich tätigem Personal erbracht.

Der Einsatz von Notärzten kann in verschiedenen Systemen erfolgen. Erstens in einem NAW-System. Die Besatzung des NAW setzt sich zusammen aus den beiden Rettungsassistenten und dem Notarzt. Die gesamte Mannschaft ist in der Regel an einer Klinik stationiert bzw. hält sich in einer Rettungswache auf. Diese Form des Notarztdienstes wird als Stations-, Klinik- oder Kompaktsystem bezeichnet. Im sogenannten Rendezvous-System wird der Notarzt mit einem NEF zur Einsatzstelle gebracht. Dabei wird das Fahrzeug entweder von einem Fahrer oder, in ökonomischer Nutzung der Fahrerlaubnis des Notarztes, von letzterem selbst gesteuert. Das NEF befördert zudem eine derartige medizintechnische Ausrüstung, daß der Notarzt sofort nach dem Eintreffen tätig werden kann. Simultan mit dem NEF wird ein RTW in Marsch gesetzt, der sich mit dem NEF am Einsatzort trifft. Die Entscheidung über das jeweilige System trifft der Rettungszweckverband unter Berücksichtigung der Hilfsfristen und wirtschaftlicher Gegebenheiten. Schließlich kann der Notarzt mit einem RTH zum Einsatz geflogen werden, wobei ihm ein Rettungsassistent zur Seite steht. Der RTH operiert stets zusammen mit einem parallel alarmierten, nachrückenden bodengebundenen Rettungsmittel . Er ist grundsätzlich an einer Klinik stationiert.